创新药支付困局: 个人现金占比49%, 商保需翻4倍才能缓解负担

在当前医疗保障体系中，创新药支付面临着结构性挑战。2024年我国创新药销售额预计达1620亿元，其中个人现金支付约786亿元，占比高达49%。医保基金支付约710亿元，覆盖44%。商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。这一数据反映出个人负担过重与商保支付严重不足的矛盾，已成为制约创新药发展的关键瓶颈。

惠民保定位局限性凸显

惠民保作为普惠型补充医疗险，其保障范围主要集中在基本医保范围内的费用报销。对基本医保外的费用覆盖有限，且通常设有较高的免赔额和较低的报销比例。保障程度相对较低，更侧重于为参保人群提供基本的医疗保障补充。

惠民保的特质决定了其利润水平受到严格管制，保险公司不能通过惠民保得到过高的利润。本质上是"保基本"逻辑的延伸，其核心使命在于提升基本医保保障深度，缓解群众自付费用压力。而非覆盖高值自费创新药。

从保费规模看，2024年惠民保保费规模预估仅为160亿元，远低于其他几款商业健康险。当单支CAR-T疗法价格突破百万元，而惠民保年保费仅百元级时，精算层面的鸿沟已然无法跨越。作为"百元级保费"制度，惠民保保费池难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，尤其是罕见病药物或CAR-T类细胞治疗药物。

商保承担高值补充责任

若要使个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿至500亿元，即在现有基础上翻3至4倍。这一缺口绝非惠民保所能填补。2024年各地惠民保对创新药的总支付金额预估仅为18亿元，仅占整体创新药市场的1%左右。

未来创新药支付要形成"医保保基本—惠民保做衔接—商业健康险做高值补充"的三层漏斗式梯度，各负其责。基本医保主要承担医保目录内创新药的基础支付，聚焦"保基本"的核心定位。惠民保着重覆盖部分医保目录外的高价创新药，缓解公众在使用这类药物时的支付压力，起到普惠补充的作用。

惠民保之外的商业健康险则承担医保和惠民保覆盖范围之外的创新药支付责任。满足人们对高端、个性化创新药保障的需求，形成多层次的支付补充。基本医保重点覆盖具有显著临床价值且性价比高的创新药。惠民保在考虑临床价值的同时，可适当纳入部分高价创新药，但需平衡可及性与可持续性。

其他商业健康险应扩大目录覆盖，侧重重特大疾病用药保障。医疗救助则需聚焦罕见病等特殊群体，解决其用药可及性问题。各层级应形成互补而非重复的保障网络。

本文源自：金融界